1978년 세계 각국의 보건 대표자들이 카자흐 소비에트사회주의공화국의 당시 수도 알마아타(알마티)에 모였다. 각국에서 사람들의 건강을 책임지는 이들은 1차 보건의료가 나아갈 길을 제시하는 선언을 채택했다. 이것이 오늘날까지 “건강을 어떻게 다루어야 하는가”를 논할 때 빠지지 않고 언급되는 알마아타 선언이다. 시간이 많이 지났으니 그 힘을 잃었을 것 같지만 그렇지 않다. 40년 뒤인 2018년, 세계 각국의 보건 대표자들은 카자흐스탄의 새 수도 아스타나에 다시 모여 그 원칙을 재확인했다. 알마아타 선언은 돌봄의 중요성이 나날이 커지고 있는 2025년 지금 한국에서도 그 의미가 더 분명해지고 있다.
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1차 보건의료란 지역사회에 가장 가까운 곳에서 주민 모두가 접근할 수 있는 필수적인 건강 돌봄을 뜻한다. 병원에 가기 전 일상 속에서 건강을 지키고, 아플 때 가장 먼저 찾을 수 있는 보건의료가 바로 1차 보건의료다. 알마아타 선언에서 이야기하는 1차 보건의료의 여러 요소 가운데에서, 두 가지를 강조하고 바다이야기예시 싶다. 하나는 주민의 직접 참여다. 주민들이 자신들의 건강 문제를 스스로 정의하고, 해결 과정에 목소리를 내야 한다. 다른 하나는 지역 보건의료 인력이다. 지역을 잘 아는 보건인력이 마을 가까이에서 예방과 기본 돌봄을 맡아야 한다는 의미다.


알마아타 선언이 말한 1차 보건의료가 하늘에서 갑자기 사이다쿨 떨어진 것은 아니다. 선언이 강조한 ‘참여’와 ‘지역 보건인력’의 중요성은 이미 여러 나라에서 오래전부터 실험되고 있었다. 알마아타 선언에 이름이 직접 등장하지는 않지만 당시 세계보건기구가 1차 보건의료의 대표적 모델로 생각한 것은 중국의 적각의생(赤脚?生, barefoot doctors)이었다. 농민이면서 동시에 마을의 건강을 돌보던 이들은 지역을 가장 야마토게임연타 잘 아는 사람으로서 일정한 교육을 받은 후 마을에서 예방, 기초 진료, 보건교육 등을 맡았다.




11월13일 전북 무주군에 사는 최옥선씨가 군에서 운영하는 행복버스를 타고 장안보건진료소에 방문하고 있다. ⓒ시사IN 박미소

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한국에도 비슷한 흐름이 있었다. 일제강점기에 도입된 공공보건간호 체계는 결핵 관리 요원, 위생 간호원, 보건원 등 다양한 지역 보건인력으로 자리 잡았고, 해방 후에도 명칭과 형태를 바꾸며 이어졌다. 이렇게 축적된 경험은 1980년 도입된 농어촌 보건진료원 제도로 이어졌고, 이 제도는 보건진료 전담공무원으로 이름을 바꾸어 남아 있다. 알마아타 선언이 강조한 1차 보건의료의 철학을 실천하는 지역 보건의 전통이 한국 지역사의 좁은 공간에서나마 명맥을 이어오고 있었다는 의미다.


2024년 연말 기준 전국 농어촌과 도서 지역에 보건진료소 1895곳이 있다. 의사가 한 명도 없는 마을에서 예방접종과 만성질환 관리, 기본 진료와 상담을 맡아온 주민들과 가장 가까운 공공의료 기관이다. 지역 주민들에게 이토록 분명한 존재감을 가지는 보건진료소는 정책 논의에서 좀처럼 등장하지 않는다. 도시에 사는 많은 사람이 ‘아직도 그런 곳이 있느냐’고 되묻고, 공공의료를 옹호하는 사람들조차 보건진료소의 역할과 현실에 그다지 주목하지 않는다.


농어촌 보건의료가 대변되지 않는 데에는 구조적 이유가 있다. 2024년 행정안전부 주민등록인구통계 기준으로 인구 5만명 미만 시군은 58개, 총인구는 197만7145명에 불과하다. 같은 시점 한국에 체류하는 외국인 인구가 약 265만명이었으니, 농어촌 인구는 전체 구성에서도 정치적 영향력 면에서도 관심 밖으로 밀려나기 쉬운 조건에 놓여 있다. 이 지역에서 일하는 보건진료 전담공무원도 비슷한 처지다. 전문직으로서 규모가 작고 목소리를 낼 수 있는 조직력도 약하다 보니, 이들이 겪는 문제나 요구는 거의 정책 테이블 위에 올라가지 않는다.


국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 발간하는 건강보험통계를 보면, 2024년 4분기 기준 의료기관이나 보건기관에서 일하는 간호사는 28만2000명이다. 이 가운데 보건진료소에서 일하는 인력은 1849명으로 전체의 0.65%에 불과하다. 조직으로 봐도 작고, 제도적으로도 특수한 위치에 놓여 있다. 더구나 제한된 범위이긴 하지만 한국에서 사실상 유일하게 독자적인 진료 권한을 갖는 간호사라는 점은 오랜 기간 의사들의 반발을 불러왔다. 이 때문에 보건진료소는 더욱더 정책 논의의 대상으로 여겨지지 않았다.

디지털 헬스로 할 수 없는 것들

1990년대 이후 보건진료소는 줄곧 폐지와 축소 논의에 시달려왔다. 주민과 가장 가까운 곳에서 기본적인 돌봄을 담당해왔지만, 병원 중심으로 짜인 정책 안에서 늘 ‘주변적 시설’로 취급됐다. 이용률이 낮다는 이유로 통폐합 논의가 반복됐고, 인력은 진료소 한 개를 한 명이 운영하던 제도 초기의 규모에서 한 발짝도 벗어나지 못했다. 도시의 연구자들이 디지털 헬스와 비대면 진료로 지역의 의료 문제를 해결할 수 있다고 주장하는 사이, 보건진료소가 일상의 관계 속에서 제공하는 돌봄은 제대로 주목받지 못했다. 그 결과 농어촌의 일상적 건강 문제는 주민 스스로 감당해야 할 몫으로 남겨졌다.




11월12일 전북 무주군 부남면 장안보건진료소 진료실에서 박도순 장안보건진료소장이 피부 가려움 증세를 보이는 고령의 주민을 진료하고 있다. ⓒ시사IN 박미소



환경이 급변하면서 농어촌 보건의료는 더 이상 외면할 수 없는 과제가 되었다. 농어촌 인구는 급감하고 고령화는 심화됐으며, 지역 곳곳에서 접근 가능한 의료기관이 사라지고 있다. 통합돌봄은 당장 내년 3월 시행을 앞두고 있고, 공중보건의사 급감으로 보건지소 운영이 파행을 겪는 문제도 더 이상 방치할 수 없는 상황이다. 도시에는 병원도 있고 재택의료기관도 있지만, 농어촌에서는 통합돌봄을 추진하려 해도 연계할 자원 자체가 없다. 이제 더 이상은 이런 현실을 외면할 수 없게 되었다.


오랫동안 방치됐던 보건진료소를 다시 살펴야 하는 이유는 이런 맥락에서다. 농어촌 주민의 일상에 가장 근접한 곳에서 예방·치료·돌봄을 수행해온 유일한 제도적 기반이기 때문이다. 이것이 우리가 잊고 있었던 ‘완성된 해법’을 발견했다는 뜻은 아니다. 오래된 제도임에도 누구도 제대로 챙기고 가꾸지 않아 인력은 부족하고, 시대 변화에 맞는 기능과 역할 재정비도 거의 이루어지지 않았다는 점은 여전히 극복해야 할 장애물로 남아 있다.


과거처럼 한국이 고도성장의 수혜를 받고 있었다면 지역 인구가 늘며 문제가 해결되기를 기대할 수도 있었다. 그 시절에는 경제성장이 모든 것을 해결할 것처럼 보였고, 지역에 대학병원을 유치하는 식으로 보건의료 문제를 풀 수 있다는 생각이 지배적이었다. 하지만 저성장이 상수가 된 지금 상황은 다르다. 이미 존재하는 기반이 만족스럽지 않다는 이유로 버리고 새로 시작할 여유도, 현실적 대안도 없다.


보건진료소는 이미 40년 넘게 농어촌 현장에서 작동해온 제도다. 그 과정에서 축적된 경험과 한계, 장단점을 우리는 이미 알고 있다. 완벽한 제도라고 주장하기는 어렵고, 보건진료소 현장에서 일하는 사람들도 그런 주장을 하지는 않는다. 하지만 보건진료소가 40년이 넘는 긴 시간 해온 일의 의미는 작지 않다. 특별한 기술이 아니라 주민과의 관계 속에서, 그들의 삶을 이해하고 필요를 파악하며 돌봄을 제공해온 경험 말이다. 지금 필요한 것은 이 제도가 가진 가능성을 여러 어려움을 핑계 삼아 흘려보내는 대신, 농어촌 주민의 필요에 맞춰 어떻게 다시 살려 쓸 수 있을지 힘을 모아 고민하는 일이다.

김진환 (서울대 보건환경연구소 연구조교수) editor@sisain.co.kr

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