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호르몬수용체(HR) 양성 전이성 유방암 치료 전략이 변곡점을 맞고 있다. 기존에는 내분비요법과 CDK4/6 억제제 치료 실패 이후 항암화학요법으로 넘어가는 것이 사실상 표준 경로였다. 그러나 HER2 저발현·초저발현 환자까지 치료 범위가 확대되면서 '엔허투'가 항암 이전 단계에서 고려할 수 있는 새로운 선택지로 부상했다.
의료진은 이번 적응증 확대가 단순한 약제 추가를 넘어 치료 흐름 자체를 재정비하는 계기라고 평가했다. 다만 임상적 혜택이 실제 환자에게 온전히 전달되기 위해서는 신속한 급여 적용과 병리 진단 오리지널골드몽 표준화가 함께 뒷받침돼야 한다는 점을 강조했다.
HR 양성 전이성 유방암 환자에서 CDK4/6 억제제 이후 선택지는 제한적이었다. 2차 내분비 단독요법의 무진행생존기간 중앙값은 2~3개월에 불과하고, 항암화학요법 역시 약 4개월 수준에 머무른다. 치료 단계가 바뀔 때마다 약 10명 중 2명은 다음 치료로 이어가지 못하는 것이 현실이다.
체리마스터모바일 서울대학교암병원 혈액종양내과 임석아 교수는 최근 한국다이이찌산쿄와 한국아스트라제네카가 진행한 간담회에서 "CDK4/6 억제제 이후 항암으로 넘어가는 것이 기존 치료 흐름이었지만, 실제 임상에서는 환자 상태가 빠르게 악화돼 다음 치료를 이어가지 못하는 경우도 적지 않다"며 "내분비요법 이후 곧바로 항암으로 가기보다 표적 ADC를 먼저 고려할 바다이야기꽁머니 수 있게 된 점이 가장 큰 변화"라고 말했다.
엔허투는 DESTINY-Breast06 연구에서 내분비요법 이후 1차 치료로 사용됐을 때 항암화학요법 대비 무진행생존기간을 8.1개월에서 13.2개월로 연장했다. 반응률 또한 유의하게 개선됐으며, 반응 지속기간 중앙값은 약 14개월에 달했다.
임 교수는 "HER2는 양성과 음 오리지널골드몽 성의 이분법으로 나뉘는 개념이 아니라 연속선상에 있다"며 "발현이 낮더라도 표적이 존재하면 치료 접근이 가능하다"고 설명했다. 현재 미국 NCCN과 유럽 ESMO 등 주요 글로벌 가이드라인에서도 내분비요법 이후 1차 치료 옵션으로 엔허투를 권고하고 있다.
"보험 기다리다 치료 시점 놓친다"…핵심은 타이밍
의료진이 반복해 사이다쿨바다이야기게임 언급한 키워드는 '치료 타이밍'이다. 임 교수는 "보험이 될 때까지 기다리다 그 전에 돌아가시는 환자들이 있다"며 신속한 급여 적용의 필요성을 강조했다. 그는 "치료 옵션이 생겼다는 것만으로는 충분하지 않다"며 "환자 상태가 비교적 유지되고 있을 때 적절히 사용할 수 있어야 임상적 의미가 있다"고 말했다.
특히 간·폐 등 내장 전이가 빠르게 진행되거나 처음부터 내분비요법에 반응하지 않는 1차 저항성 환자의 경우 간 기능과 전신 상태가 유지되는 시점에 치료를 시작하는 것이 중요하다는 설명이다. 실제 연구에서도 1차 내분비 저항성 환자군에서 항암 대비 무진행생존기간이 7개월에서 13개월로 연장되는 혜택이 확인됐다.
임 교수는 "임상적 근거가 이미 확보된 만큼, 제도적 장벽으로 치료 시점이 지연돼서는 안 된다"며 급여 체계 전반에 대한 논의가 필요하다고 덧붙였다.
"제로 안에서도 다시 본다"…병리 판독 정밀화 요구
적응증 확대와 함께 병리 진단의 정밀화도 중요한 과제로 떠올랐다. 초저발현 환자를 정확히 선별해야 치료 혜택이 적절한 환자에게 돌아갈 수 있기 때문이다.
서울아산병원 병리과 공경엽 교수는 "과거에는 HER2 양성을 찾는 데 초점이 맞춰졌다면, 이제는 발현이 완전히 없는 경우를 제외한 모든 스펙트럼을 세밀하게 살펴야 한다"고 말했다.
면역조직화학염색(IHC)에서 '0'으로 분류됐던 환자 가운데 약 55%가 재판독 시 초저발현으로 재분류될 수 있다는 점도 이를 뒷받침한다. 공 교수는 "초저발현이라는 개념을 모르고 보면 그냥 제로로 넘기기 쉽지만, 개념을 알고 집중하면 충분히 구분할 수 있다"고 강조했다.
2025년 개정된 미국병리학회(CAP) 가이드라인 역시 세포막 염색이 전혀 없는 '0'과 희미하게라도 염색이 관찰되는 '0+'를 구분해 보고하도록 권고하고 있다. 그는 "판독 기준 교육과 가이드라인 정비를 통해 점차 표준화가 이뤄질 것"이라며 "임상과 병리가 긴밀히 소통하는 체계가 무엇보다 중요하다"고 말했다.
의료진은 이번 적응증 확대를 HR+ 전이성 유방암 치료 전략 재정비의 출발점으로 보고 있다.
임 교수는 "HER2 저·초저발현 환자군이 하나의 치료 카테고리로 인식되기 시작했다는 점 자체가 변화"라며 "치료 가능한 환자를 정확히 선별하고 적절한 시점에 적용하는 것이 앞으로의 과제"라고 말했다. 이어 "호르몬 수용체 양성 전이성 유방암 환자에서 호르몬 치료에 불응한 이후 HER2 발현을 적극적으로 확인하고, 이에 따른 치료를 할 수 있는 방향으로 패러다임이 변화했다"며 "엔허투®는 호르몬 치료 직후 HER2 표적 치료를 시작할 수 있는 기회를 제공해 기존 치료 흐름에 근본적인 변화를 가져왔다"고 강조했다.
공 교수도 "HER2 판독은 치료 혜택을 받을 수 있는 대상 환자를 놓치지 않기 위한 핵심 요소"라며 "저발현과 초저발현을 포함하면 HER2 양성·음성 유방암 환자의 약 85%까지 HER2 표적치료 대상으로 고려할 수 있는 만큼, 정확한 환자 선별을 위한 병리 의사의 세심한 판독이 그 어느 때보다 중요한 시기"라고 덧붙였다.